Neurocirugía Pediátrica
¿Qué
es la Neurocirugía Pediátrica?
Es
una especialización de la Neurocirugía
cuyo principal objetivo es el manejo quirúrgico de los padecimientos del sistema nervioso central en la edad
pediátrica; y se obtienen mejores resultados al tratar de manera integral y con el apoyo de
otras especialidades pediátricas al niño como una entidad totalmente diferente al
adulto .
El sistema nervioso central en el niño es un sistema que está en desarrollo y gracias a la plasticidad neural se
alcanzan mejores resultados que en pacientes adultos, ofreciendo una mejor calidad de vida.
El Neurocirujano Pediatra
es un especialista que realizó 6 años de neurocirugía
general y posteriormente realizó una subespecialidad de 2 años de Neurocirugía
Pediátrica en un hospital pediátrico
con un gran volumen de pacientes y con
el apoyo de otras subespecialidades
pediátricas (anestesia, cuidados
intensivos, radiólogos pediátricos, neuropediatras, ortopedistas pediátricos,
entre otros).
En
México, la neurocirugía pediátrica en una subespecialización avalada por la
Universidad Nacional Autónoma de México
y es reconocida oficialmente por
la Secretaria de Educación Publica por medio de la cédula profesional.
Se ha demostrado en múltiples estudios internacionales que los
resultados que ofrecen los neurocirujanos pediatras , dada su
subespecialización y experiencia, pueden ofrecer un mejor tratamiento de los
problemas neuroquirúrgicos pediátricos, comparado con los neurocirujanos
generales.
Entre los padecimientos que
maneja el Neurocirujano Pediatra encontramos:
Malformaciones
congénitas de cerebro y columna.
Durante el período de gestación, el feto puede presentar varios tipos de malformaciones y el neurocirugía pediatra puede ofrecer opciones de tratamiento al nacimiento:
· Craneosinostosis y
Síndromes crüneofaciales
· Quistes arácnidos
· Malformación de Chiari
· Espina bífida. Medula anclada
· Siringomielia
· Anomalías relacionadas con la acondroplasia
Craneosinostosis
Es
un estado de cierre prematuro de las suturas craneales que impiden de manera adecuada el crecimiento
del cráneo por lo que adquiere varias
formas como son :
•Escafocefalia
(quilla barco)
•Trigonocefalia
(triángulo)
•Plagiocefalia
(oblicuo)
Puede
involucrar una sola sutura o varias como
es el caso de las craneosionostosis sintomáticas como son el síndrome de Crouzon , Apert y Pfeifer.
El
objetivo del procedimiento quirúrgico es:- Disminuir de la presión ejercida por el hueso fusionado sobre el cerebro y así evitar el riesgo de un retraso psicomotor.
- Mejora las alteraciones craneales, como la órbita.
- Mejora del aspecto estético.
Se
emplean varios tipos de técnica que va desde la remodelación craneal
clásica hasta al avance fronto
orbitario.
Los principales riesgos de la cirugía son:
- Sangrado
- Edema cerebral
- Propios de la anestesia
- Infección
Por lo que es necesario en estas cirugías contar con hemoderivados y posterior al procedimiento se recomienda que el paciente ingrese un lapso de 24 hrs a una Unidad de Cuidados Críticos.
En un 80 % se encuentra asociado a Hidrocefalia y a otras malformaciones cerebrales como es el Chiari.
DISRAFIAS
Se
conocen como disrafias a
toda malformación de la columna ocasionada
por un cierre defectuoso del tubo neural, hueso, piel y/o músculo adyacente.
Se clasifican en abiertas y ocultas.
Disrafias abiertas
El mielomeningocele
consiste en una alteración de la formación de la médula por lo que se encuentra
abierta y expuesta
a través de la piel. Es uno de los principales problemas de salud en
México; hay una tasa de 20.28
por 10000 nacidos vivo.
Se detecta en el control perinatal o al
nacimiento y se realiza el cierre de manera inmediata con el fin de
evitar el riesgo de neuroinfección.
En un 80 % se encuentra asociado a Hidrocefalia y a otras malformaciones cerebrales como es el Chiari.
Disrafias Ocultas
Otros
disrafismos conocidos
como ocultos , están caracterizados por presentar alguna marca
cutánea como puede ser un acúmulo de grasa, presencia de cabello, un orificio con secreción o un divertículo ( o cola).
En la figura A observamos un lipoma de la región lumbar así como en la figura B observamos presencia de cabello ; ambos denotan que hay una alteración mayor en la medula. En la figura C observamos como el lipoma es la "punta del Iceberg" ya que su parte mas profunda se fija en la médula. Otros disrafismos que podemos encontrar es la diastematomielia la cual consiste en una división de la médula con fijación en su línea media por cartílago (figura D); o el seno dérmico, un tubo fibroso que se comunica al exterior por un hoyuelo y se extiende hacia la medula formando un quiste (Figura E). Todas estas lesiones tienen en común que fijan la médula.
El síndrome de médula anclada consiste en una alteración en el ascenso de la médula cuando el niño va creciendo debido a que se encuentra fija por el disrafismo. Durante los picos de crecimiento la médula se estira y presenta isquemia dando lugar a alteraciones de la fuerza, sensibilidad (calambres) e incluso alteraciones en el control de esfínteres.
El tratamiento es quirúrgico y sus objetivos son :
Siempre se debe realizar éste con apoyo de electrofisiología transoperatorio.
Tumores del sistema Nervioso Central
De acuerdo a su localización se divide en dos grandes grupos:
La microscopía nos permite realizar resección del tumor
con mínima lesión al cerebro circundante. Es la base de
la cirugía de mínima invasión .
El neuronavegador es una de las tecnologías más
avanzadas que nos permite localizar con exactitud
la lesión o patología cerebral en el paciente durante
la cirugía; al poder ingresar en el equipo las
imágenes de resonancia magnética y posteriormente
con ayuda de un visor determinar con precisión
la lesión en el paciente.
El aspirador ultrasónico es otro de los avances tecnológicos
que podemos emplear durante las cirugías de resección de
tumores en el sistema nervioso central. Nos permite resecar tumores
por medio de la aspiración y respetar el cerebro sano circundante.
El monitoreo neurofisiológico transoperatorio
es otra herramienta valiosa para el cuidado
del paciente durante de la cirugía. Mediante
esta técnica se registra la integridad del
sistema nervioso, al estar registrando de
manera eléctrica las principales vías
motoras, plexos y/o médula. Esencial
para la resección de tumores
en columna vertebral.
En ocasiones cuando no es posible resecar la lesión, se puede realizar biopsias del tejido para obtener
un diagnóstico y así normar conducta terapéutica. Se pueden utilizar métodos de mínima invasión
como es la estereotaxia y neuroendoscopía.
El manejo se realiza de manera muldisciplinaria con el oncólogo pediatra con el fin de alcanzar los
mas altos estándares internacionales en el tratamiento de los tumores.
Cirugía de epilepsia.
La epilepsia que no responde de manera adecuada con medicamentos o que utiliza demasiados
Hidrocefalia.
En este trastorno que se caracteriza por la acumulación excesiva de liquido cefalorraquídeo excesivo
cutánea como puede ser un acúmulo de grasa, presencia de cabello, un orificio con secreción o un divertículo ( o cola).
En la figura A observamos un lipoma de la región lumbar así como en la figura B observamos presencia de cabello ; ambos denotan que hay una alteración mayor en la medula. En la figura C observamos como el lipoma es la "punta del Iceberg" ya que su parte mas profunda se fija en la médula. Otros disrafismos que podemos encontrar es la diastematomielia la cual consiste en una división de la médula con fijación en su línea media por cartílago (figura D); o el seno dérmico, un tubo fibroso que se comunica al exterior por un hoyuelo y se extiende hacia la medula formando un quiste (Figura E). Todas estas lesiones tienen en común que fijan la médula.
Al
nacimiento el niño presenta su médula dentro de la caja ósea
compuesta por la columna a nivel sacro;
y a medida que va creciendo va ascendiendo hasta localizarse a
nivel lumbar en
la edad adulta.
El tratamiento es quirúrgico y sus objetivos son :
- Realizar resección de la disrafia (lipoma, seno dérmico , hipertrofia del filum)
- Desanclaje de la médula espinal
- Reconstrucción de la anatomía de la región lumbar
Siempre se debe realizar éste con apoyo de electrofisiología transoperatorio.
Tumores del sistema Nervioso Central
Los tumores del sistema nervioso central son los tumores sólidos más frecuentes en la edad pediátrica. Ocupan el segundo lugar de frecuencia de las neoplasias durante la infancia , solamente superadas por la hematológicas (ej leucemia). La incidencia está reportada desde el 2 a 5 por 100 mil niños por año. Se ha observado que la incidencia de los tumores del Sistema Nervioso Central ha incrementado un 2% por año en los últimos 20 años.
De acuerdo a su localización se divide en dos grandes grupos:
Se traza una línea imaginaria a través de una estructura conocida como el tentorio que divide el cerebro en: superior e inferior del tenorio; o supra e infratentorial respectivamente. Esto es de suma importancia porque, como veremos mas adelante, dependiendo la localización es el cuadro clínico. Entre los tumores infratentoriales encontramos el meduloblastoma, ependimoma y astrocitoma quístico. Y en los tumores supratentoriales encontramos tumores como el craneofaringioma (véase conferencia ), neuroectodérmico primitivo o astrocitoma.
El cuadro clínico está determinado por la presión que ejercen sobre el cerebro y su localización. Así que podemos hablar de síntomas generales y específicos. Entre los síntomas generales encontramos:
Y dependiendo del lugar donde se encuentre el tumor tenemos las siguientes manifestaciones:El cuadro clínico está determinado por la presión que ejercen sobre el cerebro y su localización. Así que podemos hablar de síntomas generales y específicos. Entre los síntomas generales encontramos:
En el caso de los niños uno de los primeros datos es la alteración en el desarrollo psicomotor y
macrocrania. El diagnóstico se realiza con estudios de imagen como son la resonancia magnética con
medio de contraste nos permite realizar el diagnóstico, determinar su localización, relación con áreas
elocuentes del cerebro y puede empezar a discernir algunas de las características del tumor. El
diagnóstico final se realiza por el estudio histopatológico.
Otros estudios que se ocupan en la planeación de la cirugía es la resonancia magnética funcional
BOLD, la cual nos permite determinar áreas elocuentes como el área motora y área del lenguaje; y así
poder conservarlas durante la resección quirúrgica.
macrocrania. El diagnóstico se realiza con estudios de imagen como son la resonancia magnética con
medio de contraste nos permite realizar el diagnóstico, determinar su localización, relación con áreas
elocuentes del cerebro y puede empezar a discernir algunas de las características del tumor. El
diagnóstico final se realiza por el estudio histopatológico.
Otros estudios que se ocupan en la planeación de la cirugía es la resonancia magnética funcional
BOLD, la cual nos permite determinar áreas elocuentes como el área motora y área del lenguaje; y así
poder conservarlas durante la resección quirúrgica.
 |
| Resonancia magnética de craneo en paciente femenino de 12 años con tumor temporal izquierdo. Figura A. Se observa el tumor temporal izquierdo y se muestra de color rojo la región de fluencia léxica y semántica. Figura B se observa tracto motor. Figura C se observan tractos de sustancia blanca y como son rechazados por el tumor. |
El tratamiento angular es
la resección quirúrgica , la cual se puede alcanzar con el apoyo
de
tecnología de avanzada como son:
tecnología de avanzada como son:
 |
La microscopía nos permite realizar resección del tumor
con mínima lesión al cerebro circundante. Es la base de
la cirugía de mínima invasión .
El neuronavegador es una de las tecnologías más
avanzadas que nos permite localizar con exactitud
la lesión o patología cerebral en el paciente durante
la cirugía; al poder ingresar en el equipo las
imágenes de resonancia magnética y posteriormente
con ayuda de un visor determinar con precisión
la lesión en el paciente.
El aspirador ultrasónico es otro de los avances tecnológicos
que podemos emplear durante las cirugías de resección de
tumores en el sistema nervioso central. Nos permite resecar tumores
por medio de la aspiración y respetar el cerebro sano circundante.
El monitoreo neurofisiológico transoperatorio
es otra herramienta valiosa para el cuidado
del paciente durante de la cirugía. Mediante
esta técnica se registra la integridad del
sistema nervioso, al estar registrando de
manera eléctrica las principales vías
motoras, plexos y/o médula. Esencial
para la resección de tumores
en columna vertebral.
En ocasiones cuando no es posible resecar la lesión, se puede realizar biopsias del tejido para obtener
un diagnóstico y así normar conducta terapéutica. Se pueden utilizar métodos de mínima invasión
como es la estereotaxia y neuroendoscopía.
La estereotaxia nos permite tomar una biopsia
con aguja utilizando coordenadas que se
calculan previamente con una
tomografía preparatoria.
La neuroendoscopía nos permite navegar en el interior
del cerebro utilizando el sistema ventricular y así
poder tomar biopsias de tumores intraventriculares
o realizar procedimientos para tratar la hidrocefalia.
mas altos estándares internacionales en el tratamiento de los tumores.
Cirugía de epilepsia.
La epilepsia que no responde de manera adecuada con medicamentos o que utiliza demasiados
medicamentos que ocasionan efectos secundarios se le denomina refractaria al tratamiento;
corresponden al 15% de las epilepsias.
Existen varios tipos de procedimientos como son:
Existen varios tipos de procedimientos como son:
- Identificación y resección del foco epileptógeno,
- Lobectomía temporal,
- Callosotomía,
- Hemisfectomía
- Colocación de estimulador vagal.
Hidrocefalia.
En este trastorno que se caracteriza por la acumulación excesiva de liquido cefalorraquídeo excesivo
en el cerebro. El tratamiento convencional es colocar una derivación ventrículo peritoneal pero
también se pueden emplear técnicas como neuroendoscopia.
Trauma craneoencefálico.
Trauma craneoencefálico.
El trauma cráneo encefálico
se encuentra como una de las
principales causas de muerte en edades
pre escolares y escolares de muerte. El Centro Medico ABC cuenta son servicio
de urgencias las 24
horas los 365 días del año con personal especializado en el
manejo del paciente pediátrico como son
neuroanestesiología, urgencias y
terapia intensiva pediátrica. Y una vez que el evento sucedió ,
manejo de las secuelas
con rehabilitación.
Anormalidades vasculares.
Padecimientos como malformaciones arteriovenosas, aneurismas y
enfermedad de moya-moya,
pueden debutar en los pacientes pediátricos como
hemorragia, ictus o crisis convulsiva y pueden
resolverse con procedimientos
quirúrgicos y/o el uso de la radiocirugía.
En el manejo de estos padecimientos contamos con un grupo
interdisciplinario para brindar a los
niños atención de alto nivel para
restablecer su salud, los equipos que tiene el centro permiten
realizar:
- Neurocirugía de mínima invasión
- Neuroendoscopía
- Estereotaxia
- Neurocirugía funcional
- Radiocirugía
- Monitoreo electrofisiológico
